Le Fonctionnement

Toutes les mutuelles ont un mode de fonctionnement auquel il convient de se conformer.

Voici les différents principes qui régissent le fonctionnement de notre mutuelle afin de faciliter les démarches et optimiser les délais de remboursements.

Remboursements

Le remboursement des soins s'effectue par virement bancaire sur le compte de l'adhérent.

Le service administratif traite chaque jour les décomptes de sécurité sociale et les factures reçus. Les règlements sont faits quotidiennement et l'information est communiquée aux adhérents intantanément sur le site internet de la mutuelle (espace adhérent) qui donne toutes les précisions pour suivre les remboursements.

Nous vous rappelons que les documents (factures, tickets modérateurs, décomptes de sécurité sociale) doivent être adressés dans un délai de 2 ans maximum à partir de leur date d'édition. Faute de quoi vous perdez le droit à leur remboursement.

Le décompte de remboursement de la sécurité sociale est absolument indispensable, il est donc inutile de nous adresser les factures d'optique ou de soins dentaires avant que la sécurité sociale ait effectué son remboursement.

Seuls les documents originaux sont traités par la mutuelle. Aucun remboursement ne sera fait à partir de photocopie.

Tiers Payant

De nombreuses conventions permettent aux adhérents de bénéficier du tiers-payant auprès de certains professionnels de santé et en particulier auprès des pharmaciens.

Dans l'intérêt de ses adhérents, la mutuelle est favorable à la pratique du tiers-payant avec tous les professionnels de santé.

Cette procédure fonctionne parfaitement avec tous les pharmaciens mais également avec de nombreux laboratoires et radiologues grâce à la mise en place de conventions.

KALIXIA OPTIQUE : Notre mutuelle a signé, depuis le 18 octobre 2018, une convention de partenariat avec le réseau d'optique KALIXIA pour faire bénéficier ses adhérents de tarifs avantageux et ainsi minimiser au maximum leur reste à charge. Vous pouvez, grâce à la géolocalisation mise en place dans votre espace adhérent de notre site internet, vous rendre chez l'opticien le plus proche de chez vous, signataire de cette convention.

Lorsque vous vous rendez dans un magasin d'optique portant le logo «KALIXIA» montrez le verso de votre carte et vous bénéficierez immédiatement de ce nouveau dispositif.

Lorsque vous bénéficiez du tiers-payant, et avant que le pharmacien, le radiologue, le laboratoire ou l'opticien ait adressé sa facture subrogatoire, la Mutuelle ne peut pas savoir si le tiers-payant a joué sur l'ensemble de la facture ou uniquement sur la part de la Sécurité Sociale.

Si vous avez versé la part mutuelle au pharmacien ou à tout autre professionnel de santé vous devez lui réclamer une facture ou un reçu détaillé.

Il n'est plus possible de payer les lignes de tiers-payant à la vue du seul décompte (même si la sécurité sociale précise nous avoir télétransmis l'information), il faut impérativement adresser à la Mutuelle le reçu ou la facture subrogatoire.

Vous La sécurité sociale La mutuelle
VOUS AVEZ REGLE LA TOTALITE DES SOINS LA SECURITE SOCIALE VOUS REMBOURSE SA PART LA MUTUELLE VOUS REGLE LES PRESTATIONS MUTUALISTES A LA VUE DU DECOMPTE DE SECURITE SOCIALE SANS AUTRE JUSTIFICATIF
VOUS N'AVEZ REGLE QUE LE TICKET MODERATEUR LA SECURITE SOCIALE REGLE SA PART AU PRATICIEN LA MUTUELLE VOUS REGLE LES PRESTATIONS SUR PRESENTATION D'UN JUSTIFICATIF (FACTURES SUBROGATOIRES, RECUS, ETC...
VOUS N'AVEZ RIEN REGLE LA SECURITE SOCIALE REGLE SA PART AU PRATICIEN LA MUTUELLE REGLE LES PRESTATIONS AU PRATICIEN QUI NOUS LES RECLAME
Hospitalisation

Sauf en urgence, la date d'une hospitalisation est fixée à l'avance. Une dizaine de jours avant la date d'entrée, prenez contact avec le service administratif pour la délivrance d'une prise en charge. Ce document est envoyé, par la poste, directement à l'établissement hospitalier.

N'attendez pas que l'on vous présente la facture, le jour de la sortie de l'hôpital ou de la clinique, pour réclamer la prise en charge.

Télétransmission NOEMIE

Le service administratif est connecté à tous les centres de traitement de la sécurité sociale, ce qui lui permet de traiter les dossiers par télétransmission.

Nous vous précisons que seuls les décomptes portant la mention « décomptes transmis à la Mutuelle Santé » sont récupérés et remboursés automatiquement par la mutuelle. Les décomptes ne comportant pas cette mention doivent être envoyés pour être traités manuellement.